PRELUXACIÒN DE PUTTI

 Esta es una de las patologías más frecuentes de los recién nacidos que si no es diagnosticada precozmente trae alteraciones muy importantes que limitan  el desarrollo psicomotríz y en el futuro lo harán con las actividades de la vida diaria. Este trabajo busca una sencilla guía tanto clínica como radiológica para un correcto diagnostico precoz.

 Definición:

  Son alteraciones morfológicas, tanto ósea como de partes blandas, que sí  llegan a la  etapa de bipedestación y marcha se produce la luxación, por lo tanto debemos hablar de displacia luxante de cadera y no de luxación congénita de cadera.

 Epidemiología:

Por lo general es mas frecuente en mujeres con una relación de seis a uno, puede ser unilateral o bilateral, y generalmente asociado a presentación de nalgas. También se observa que es mas frecuente en Europa que en Asia y África.

Etiología:

 Se observan dos tipos.

•  Embrionario: Es de menor frecuencia (1% o 2%), y generalmente se acompaña de otras alteraciones, como ser: Pie varo o equino, espina bífida, Escoliosis, distrofias musculares, etc.

• Fetal: De mayor frecuencia (98%) La alteración se presenta solo en la articulación coxofemoral. El cotilo no se desarrolla bien (Hipo o Aplasia) por lo tanto tiene poca profundidad y continencia.

 Anatomía Patológica:

 El cotilo tiene menor profundidad y es mas vertical, el rodete cotíloideo suele hipertrofiarse, la cabeza femoral es mas chata e hipotrófica, el ángulo de inclinación es mayor a 127 grados, mientras que el de declinación supera los 12 grados. La cápsula articular se distiende y se estrecha en su parte media adoptando la forma de reloj de arena, el ligamento redondo se alarga y se atrofia ya que la oclusión de su arteria produce un déficit de su irrigación.

En la luxación constituida la cabeza femoral se desplaza hacia la fosa ilíaca externa donde con el tiempo se desarrolla un neocótilo.

Se describen 3 etapas en las cuales encontraremos signos puntuales tanto clínicos como radiográficos que nos permitirán realizar un correcto y precoz diagnostico para un tratamiento también precoz  y sobre todo eficaz.

1ª ETAPA “PRELUXACIÓN”

Este periodo se considera desde el nacimiento hasta la deambulación y en el se observan:

                         Clínicamente:

*signo de Bocchi: en DD el MMII afectado se encuentra en rotación externa y con el pie talo valgo.

*signo de ortolani: al hacer abducción y rotación externa en forma pasiva se produce un chasquido audible y palpable.

*signo de Peter Bade: el pliegue de la cara interna del muslo del MMII afectado se encuentra ascendido.

*signo de Savariaud: el MMII afectado es mas corto que el MMII sano.

Radiográficamente (antes de los 4-6 meses que el núcleo de osificación no es visible):

Estas se realizan con ambos MMII en abducción de 45ª y rotación externa

*signo de Von Rosen y Andren: normalmente el eje de la diáfisis pasa por el cartílago en y o techo cotiloídeo pero cuando se encuentra luxada dicho eje pasa por arriba y afuera .

*línea de Von Rosen y Andren: una pasa por el borde superior del pubis mientras la consecuente lo hace por el extremo superior del fémur estas deben ser paralelas y el fémur no debe sobrepasarlas.

*signo de Chiodin: se observa con rayos x  con MMII extendidos. La línea que coincide con la dirección del cartílago de conjugación del cuello del fémur debe ser paralela a la del techo cotiloideo, si esta hacia arriba y afuera se encuentra en periodo de preluxación.

Luego de los 4-6 meses cuando ya es visible el núcleo de osificación del fémur se observan: 

*Tríada radióloga de Putti: verticalidad del techo cotiloideo, hipoplacia y retardo de aparición del núcleo de osificación de la cabeza femoral y separación del macizo trocantereo.

*Líneas de lance Ombredance: la vertical pasa por la espícula externa del reborde cotiloideo superior mientras que la horizontal pasa por ambos cartílagos en Y. Lo normal es que el núcleo de osificación se encuentre en el cuadrante inferointerno.

*Angulo de Higgelreiner: la línea horizontal pasa por ambos cartílagos en Y mientras que la consecuente une el techo con la cavidad cotiloídea.

Lo normal es que mida 25º y luego disminuya a 15º-18º cerca de los 2 años de edad, sí a los 6 meses el ángulo es superior a los 25º el cotilo no es continente.

2ª ETAPA “LUXACIÓN CONSTITUIDA”   

Se da generalmente alrededor del año de edad cuando el paciente comienza con la deambulación (aunque lo hacen tardíamente).

Clínicamente encontramos que el MMII afectado es más corto y se encuentra en aducción y rotación externa. Sí la lesión es unilateral la zona trocantérea es más prominente en cambio si dicha lesión es bilateral la pelvis se encuentra ensanchada.

El trocánter mayor se encuentra por encima de las líneas de:

* Línea de Nelaton Roser

* Línea Suprasinfisiaria de Peter

* Línea de Schoemaker

* Triángulo de Bryant

También observamos el signo del pistón de Dupuytren al traccionar el MMII afectado en forma distal por la laxitud capsular se alarga y al soltar vuelve a la posición inicial debido a la tracción muscular, por lo tanto, al realizarlo varias veces se parece al movimiento de un pistón.

A la palpación del triángulo de Scarpa no se encuentra la cabeza femoral, ésta se encuentra en la región glútea o en la fosa ilíaca externa.

Los movimientos más afectados son los de abducción y rotación externa (los cuales se encuentran disminuidos), la flexoextensión es normal y la aducción y rotación interna se encuentran aumentados.

El signo de Trendelemburg es positivo en el MMII afectado, por lo tanto la marcha del niño será en cojera si es unilateral o marcha de pato si la lesión es bilateral.

Radiológicamente se aprecia la cabeza femoral hipoplasica, aumento de los ángulos de inclinación y declinación. Pero lo más significativo de éste período es el arco de Shenton o cérvico obturatriz: la línea que pasa por el borde superior del agujero obturador se debe continuar con el borde inferior del cuello del fémur. En la luxación constituida esta línea esta cortada.

3ª ETAPA “LUXACIÓN ENVEJECIDA”

Este período ya es de mal pronostico, el MMII se encuentra en fuerte rotación externa, aducción y totalmente acortado.

Se observa hiperlordosis lumbar, prominencia de la región glútea y la marcha es totalmente penosa.

A la radiología se observa el cotilo aplanado, irregular o directamente no existe.

La cabeza femoral también es aplanada, irregular y apoya sobre el ala ilíaca en una cavidad rudimentaria llamada neocótilo que también presenta artrosis deformante con la presencia de osteofitos.

La diáfisis femoral hipotrófica y con sus corticales disminuidos de espesor.

El trocánter menor es totalmente visible por la fuerte rotación externa.

Por todas las alteraciones mencionadas se deben tomar todas las medidas necesarias para el diagnostico precoz ya que el tratamiento realizado en forma inmediata da excelentes resultados y no deja prácticamente ninguna secuela.      

TRATAMIENTO MÉDICO 

Se basa en la utilización de dispositivos ortésicos que facilitan la reducción mediante su acción abductora. Debemos tener en cuenta que el tratamiento del recién nacido es diferente al del niño mayor, pues el recién nacido tiene laxitud ligamentaria y capsular, y un rodete cotiloideo levemente excéntrico pero no posee anormalidad en la cabeza femoral o en la cavidad cotiloídea, además de las contracturas aductoras lo que sí sucede en el niño mayor.

Se utiliza el arnés de Pavlik durante los primeros 9 meses de vida. Este estimula la flexión y abducción libre, consta de un cinturón abdominal dos tiradores que pasan sobre los hombros y dos estribos para las piernas. Es usado de día en los niños hasta los 6 meses y de noche en los mayores.

Luego puede empezar a ser retirado 1 o 2 horas por día siempre y cuando los rayos x muestren reducción y cuando el índice acetabular sea estable o haya mejorado.

Si la cabeza femoral no ha quedado bien centrada luego de 2 o 3 semanas puede emplearse tracción de partes blandas.

También son utilizadas las ortesis abductoras de cadera como la “A FRAME Y DE SCOTTISH RITE BRACE” en niños entre 9 meses a 4 años. Estas ubican a la cadera en abducción y rotación interna, con rodillas extendidas.

A su vez pueden realizarse dos tipos de reducción:

 * a cielo cerrado la cadera es reducida bajo anestesia y ubicada en posición intermedia entre abducción y el punto de inestabilidad, con flexión de por lo menos 90° .

 * a cielo abierto se realiza en casos de luxación teratológica y se utiliza un abordaje anterior ya que el índice de reluxación es muy alto así como también la incidencia de necrosis avascular.

La osteotomía pélvica debe realizarse cuando las caderas del niño resistieron la reducción a cielo abierto.

TRATAMIENTO KINESICO

 Los niños con LCC que requieren de cirugía así como de inmovilización, necesitan realizar ejercicios para aumentar el rango de movimiento, por lo tanto, se le pone énfasis a la flexión, rotación interna, abducción. La rotación externa se trabaja solamente hasta la posición neutra. La rodilla también se ve afectada por lo tanto no se debe omitir su trabajo.

El terapeuta siempre debe medir el rango de movimiento tanto de la cadera afectada como de la sana por que muchas veces ésta ultima también se encuentra limitada en su movilidad.

También hay que realizar un exhaustivo trabajo para evitar la atrofia y fortalecer tanto el glúteo mayor y medio, psoas ilíaco y cuadriceps.

La temprana descarga de peso, luego del fortalecimiento muscular, ayuda no solo a modelar el acetábulo sino también es un estímulo para el crecimiento óseo por lo cual se evitará una diferencia de longitud entre los miembros inferiores.

Generalmente en todo este trabajo es utilizada la hidroterapia (para aumentar el rango de movimiento) así como la crioterapia para disminuir el dolor.

Como ya hemos mencionado éste tratamiento debe realizarse con un equipo interdisciplinario ya que solo así se obtienen los mejores resultados.